Basics
In de Europese Unie lijden ongeveer 30 miljoen mensen aan een zeldzame ziekte. In de EU wordt een ziekte als zeldzaam beschouwd als er minder dan 1 op de 2000 mensen aan lijdt. De verwachte verkoopcijfers van geneesmiddelen voor de behandeling van zeldzame ziekten zijn bescheiden. Daarom is de stimulans voor geneesmiddelenfabrikanten gering om nieuwe therapieën te ontwikkelen voor diagnose en behandeling van dergelijke stoornissen. In 1999 nam de EU unaniem de Verordening inzake weesgeneesmiddelen aan om door middel van financiële stimuleringsmaatregelen de farmaceutische industrie aan te moedigen therapieën te ontwikkelen voor zeldzame aandoeningen. Weesgeneesmiddelen zijn middelen die zijn ontwikkeld voor het diagnosticeren en behandelen van zeldzame ziekten. In het huidige systeem worden kandidaat-geneesmiddelen via een gecentraliseerde Europese procedure aangewezen als "wees" en toegelaten tot de markt. Beschikbaarheid en vergoeding blijven een nationale verantwoordelijkheid. Alhoewel weesgeneesmiddelen de gezondheid van miljoenen mensen kunnen verbeteren, betekenen hun hoge ontwikkelingskosten, kleine markt en marktexclusiviteit dat ze vaak erg kostbaar zijn voor de patiënten en gezondheidssystemen.
Het geval van weesgeneesmiddelen roept belangrijke vraagstukken op zoals:
• Hoe kunnen er prijslimieten aan menselijk leven worden gesteld?
• Hoe kunnen behandelingen voor dergelijke zeldzame ziekten goed worden geëvalueerd?
• Is het eerlijk dat aan personen met een zeldzame ziekte meer geld per eenheid gezondheidswinst wordt besteed dan aan patiënten met vergelijkbare gezondheidsproblemen die het gevolg zijn van veel voorkomende aandoeningen?
• Zouden bedrijven die weesgeneesmiddelen produceren al hun huidige voordelen moeten behouden?
Info cards
- marktexclusiviteit gedurende 10 jaar vanaf het tijdstip van toelating (er kan tijdens deze 10 jaar geen concurrerend product worden toegelaten, tenzij dit bewezen superieur is)
- financiële stimuleringsmaatregelen (vrijstellingen voor te betalen vergoedingen, kosteloos advies over ontwikkeling)
-prioriteit voor EU-onderzoeksprogramma's
- nationale stimuleringsmaatregelen in lidstaten (belastingverlagingen).
In het tijdvak 2000 - 2009 ontving het comité voor weesgeneesmiddelen 873 aanwijzingsaanvragen voor weesgeneesmiddelen. Hiervan werden er 598 positief beoordeeld. 60 ontvingen een marktvergunning (officiële toelating voor gebruik). Er zijn 7000 zeldzame ziekten waarvan bij de meeste niet één specifiek medicijn verlichting biedt.
De hoofdfactor die toegang tot een weesgeneesmiddel bepaalt, is de vergoeding door landelijke zorgstelsels. De jaarlijkse kosten van deze behandelingen (€6000 tot €300.000) gaan boven het budget van het gemiddelde huishouden.
De verordening inzake weesgeneesmiddelen heeft (sinds 1999) niet alleen geresulteerd in meer banen in de EU maar ook in een toename van onderzoek en ontwikkeling.
De stimuleringsmaatregelen onder de huidige regeling - marktexclusiviteit, technische bijstand enz. - hebben het voor kleine ondernemingen mogelijk gemaakt nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen. 1/3 van de bedrijven die weesgeneesmiddelen maken, zijn "starters".
Nationale of regionale overheden gaan beslissen over de evaluatie van de therapeutische waarde van het geneesmiddel, of dit in de vergoedingenlijst wordt opgenomen, de prijs en de beschikbaarheid in ziekenhuizen.
Weesgeneesmiddelen zijn vaak duur om te produceren en komen per definitie slechts ten goede aan kleine aantallen patiënten. Daarom is hun prijs vaak zeer hoog ter compensatie van de kosten die het bedrijf maakt.
Het NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) heeft voorgesteld dat het zorgstelsel meerprijzen betaalt voor weesgeneesmiddelen op basis van: ernst van de ziekte, bewijs van gezondheidswinst, of de ziekte levensbedreigend is. Deze criteria variëren in Europa.
Een onderzoek onder hemofiliepatiënten (een zeldzame ziekte) in Nederland toonde aan dat in 2001 behandelde patiënten 17 jaar meer werkten dan in 1972. Wanneer behandeling wordt onthouden, kunnen de kosten van ziekenhuisopname oplopen tot €100.000 per jaar.
Sommige bedrijven leveren hun tot de markt toegelaten producten niet in alle lidstaten vanwege beperkingen in de prijsstelling (bijv. verschillende belastingbepalingen), vergoeding (vertraging in enkele landen) en gering rendement op investering voor het bedrijf.
De kosten van weesgeneesmiddelen zijn heden ten dage geen grote bron van zorg voor de lidstaten (ze bedragen één procent of minder van de farmaceutische budgetten in de meeste landen).
Ontwikkelingskosten van weesgeneesmiddelen zijn aanzienlijk, alhoewel iets lager dan de totale kosten van gangbare medicijnen (klinische ontwikkelprogramma's hebben betrekking op kleinere aantallen patiënten).
2/3 van de zeldzame ziekten is ernstig, chronisch en vaak levensbedreigend. Kenmerken zijn onder andere verschijning op jonge leeftijd, chronische pijn, motorische of verstandelijke beperkingen en in veel gevallen vroegtijdig overlijden. Het creëren van therapieën hiervoor is een echte onvervulde behoefte.
In het Verenigd Koninkrijk moet het voordeel van elke £30.000 die aan het voorschrijven van een weesgeneesmiddel wordt besteed oplopen tot het equivalent van één patiënt die een jaar kwalitatief goed leeft. Andere landen vergoeden ook op basis van deze methode, maar hebben verschillende drempels.
In veel gevallen van weesgeneesmiddelen is er geen "tweede kans" om een extra klinisch onderzoek uit te voeren als de beschikbare gegevens onvoldoende blijken omdat er niet genoeg patiënten zijn.
In sommige landen bereikt een deel van de geregistreerde weesgeneesmiddelen nooit de patiënten omdat de middelen te duur zijn.
De kosten per patiënt die bepaalde weesgeneesmiddelen met zich meebrengen, kunnen oplopen tot €500.000 per jaar en betrekking hebben op levenslange behandeling.
In een gezin waar een kind een zeldzame ziekte heeft, zegt vaak een van de ouders de baan op of gaat aanzienlijk minder werken. Hierdoor wordt het inkomen lager terwijl de kosten toenemen.
De huidige EU-regeling laat de praktische uitvoering van weesgeneesmiddelen over aan de lidstaten zelf wat zelfs binnen de landen resulteert in een gebrek aan harmonisatie. Afhankelijk van waar zij wonen, hebben sommige EU-burgers wel en andere geen toegang tot een bepaald medicijn.
Zodra de marktvergunning is afgegeven, is de wettelijke wachttijd voor introductie op de EU-markt van geneesmiddelen 180 dagen. De gemiddelde wachttijd is momenteel echter 189 dagen en in sommige lidstaten kan deze oplopen tot 700 dagen.
Het proces van de ontdekking van een nieuwe stof tot het op de markt brengen van een weesgeneesmiddel is voor een bedrijf lang (gemiddeld 10 jaar), kostbaar (tientallen miljoenen euro) en uiterst onzeker (van de tien geteste stoffen heeft er mogelijk maar één een therapeutisch effect).
Onderzoek naar zeldzame ziekten is van essentieel belang geweest voor de identificatie van de meeste tot nu toe bekende menselijke genen en voor een kwart van de innovatieve geneesmiddelen die in de EU op de markt zijn toegelaten.
Omdat experts op het gebied van zeldzame ziekten ook zeldzaam zijn, wordt de vergunningsprocedure voor weesgeneesmiddelen vrijwel altijd op Europees niveau uitgevoerd om de maximaal aanwezige expertise te benutten.
De procedure voor marktvergunning moet korter zijn dan 210 dagen
Sommige weesgeneesmiddelen blijken uiteindelijk heilzaam te zijn voor veel voorkomende aandoeningen (epoetin-α, oorspronkelijk goedgekeurd voor de behandeling van bloedarmoede, wordt nu toegediend aan kankerpatiënten die chemotherapie ondergaan).
De beslissing om een product toe te laten, is gebaseerd op de werkzaamheid, de risico's en de kwaliteit van het product. Als het uiterst effectief maar potentieel gevaarlijk is, kan in de handel brengen worden geweigerd. De marktvergunning is niet gebaseerd op economische motieven.
Of het geneesmiddel al dan niet wordt vergoed, hangt af van het antwoord op de volgende vragen: Kan de samenleving het zich veroorloven voor deze behandeling te betalen? Is het het waard? De beslissing over vergoeding is gebaseerd op economische motieven.
Issue cards
Hoe kunnen de kosten laag worden gehouden en geneesmiddelen beschikbaar komen voor patiënten terwijl stimuleringsmaatregelen worden gegeven aan bedrijven voor de bevordering van onderzoek en de productie van meer en betere weesgeneesmiddelen?
Is er geen tegenstelling tussen collectieve keuzes en individuele voorkeuren? Is het gerechtvaardigd om veel geld te besteden aan enkele mensen? Heeft de maatschappij een morele verplichting om individuen niet in de steek te laten?
Het gezondheidssysteem alleen? Wordt de verantwoordelijkheid gedeeld met de patiënt? Of moet deze worden gedeeld met de houder van de marktvergunning voor het geval het product niet zo effectief is als in eerste instantie werd gedacht?
Hebben patiënten die lijden aan zeldzame aandoeningen recht op dezelfde kwaliteit van behandeling als andere patiënten?
Er zijn speciale maatregelen van kracht om onderzoek en ontwikkeling van weesgeneesmiddelen op EU-niveau te ondersteunen. Moet een soortgelijke status worden verleend aan beslissingen over de toewijzing van financiële middelen voor vergoeding op nationaal niveau?
De EU stelt dat alle patiënten in gelijke mate toegang zouden moeten hebben tot zorgkwaliteit. Als we ons ten doel stellen gezondheidseffecten te maximaliseren, zou de kosteneffectiviteit van weesgeneesmiddelen dan niet hetzelfde moeten zijn als van andere technologieën?
Dit is de poging om iemand die in gevaar is te helpen, ongeacht de kosten. Moeten we deze regel toepassen bij het redden van het leven van iemand met een zeldzame en levensbedreigende ziekte?
Als voor een zeldzame ziekte een weesgeneesmiddel beschikbaar komt, denk dan eens aan het geld dat de staat bespaart: minder dagen ziekenhuisopname, geen arbeidsongeschikheidskosten, minder ziekteverlof en belastingopbrengsten op de winst van de industrie.
Voor de komende 10 jaar is de verwachting dat er niet veel nieuwe geneesmiddelen op de markt zullen komen. Er worden 85 tot 105 nieuwe geneesmiddelen verwacht, afhankelijk van de snelheid waarmee ze worden ontdekt, de tijd die wordt genomen om ze te ontwikkelen en het succes van marktvergunning.
In Europa zijn de meeste zorgstelsels gebaseerd op het solidariteitsprincipe: de rijkeren delen de last van ziekten door meer aan de ziektekostenverzekering te betalen. Kan dit niet ook van toepassing zijn op het gebruik van behandelingen met weesgeneesmiddelen voor levensbedreigende aandoeningen?
Om in aanmerking te komen voor vergoeding door een zorgstelsel, moet een geneesmiddel veilig en effectief zijn en kosteneffectief gebruikmaken van publieke middelen. Kan van geneesmiddelen voor zeldzame ziekten worden verwacht dat deze ter compensatie voldoende omzet genereren of zouden deze geneesmiddelen centraal moeten worden gesubsidieerd?
Er bestaan grote verschillen tussen lidstaten. Weesgeneesmiddelen voor ziekenhuizen worden in sommige landen gefinancierd op lokaal ziekenhuisniveau zonder garantie dat de geneesmiddelen daadwerkelijk bij de patiënten terechtkomen.
Als een geneesmiddel niet kosteneffectief is, kan financiering dan gerechtvaardigd zijn als het publiek bereid is iets van de totale gezondheidswinst op te geven die door het gezondheidssysteem wordt geproduceerd?
Bij het nemen van beslissingen over ethische dilemma's is deze benadering gericht op 'het grootste voordeel voor het grootste aantal mensen'. Gaan hoge investeringen voor zeldzame aandoeningen tegen dit principe in?
Artikel 2 van het Europees Verdrag inzake de rechten van de mens beschermt het recht van ieder individu op zijn leven.
Klinisch bewijs voor geneesmiddelen voor 'ultra orphans' (uiterst zeldzame ziekten) is meestal niet op langetermijneffectiviteit maar op kortetermijnresultaten gebaseerd. Er bestaat mogelijk geen bewijs voor de relatie tussen de twee. Kan in dit geval de bruikbaarheid van deze geneesmiddelen worden bewezen?
Centrale mechanismen die zijn ontworpen met het oog op de evaluatie van geneesmiddelen, stimuleren de introductie van medicijnen waarvan de patiënten profiteren, die snel toegankelijk zijn, en die keuzes en efficiënte gezondheidszorg mogelijk maken.
Het feit dat geneesmiddelen bestaan, betekent niet dat ze ook beschikbaar zijn voor patiënten. Succesvolle toegang tot deze geneesmiddelen is vaak pas mogelijk na politieke druk, gerechtelijke stappen en aanhoudend pleiten. Wat gebeurt er met patiënten die niet kunnen vechten omdat ze te ziek zijn?
Is het niet zo dat in een maatschappij zoals de onze waarin eindige middelen niet alle behoeften kunnen vervullen, geld dat aan de ene dienst wordt besteed niet aan een andere dienst kan worden besteed?
Voor sommige patiënten zou het bestede bedrag aan thuiszorg meer impact op hun kwaliteit van leven kunnen hebben dan het besteden van dit bedrag aan weesgeneesmiddelen. Zullen we dit een hogere prioriteit geven?
Ziekteveranderende therapieën bieden in tegenstelling tot de beste ondersteunende zorg de optie van toekomstige kennis, die weer kan leiden tot een remedie of op zijn minst voorkomt dat de ziekte verergert.
Voor de meeste zeldzame ziekten bestaan geen specifieke goedgekeurde behandelingen. Veel ziekten worden "off-label" behandeld, waarbij producten voor andere ziekten worden gebruikt. Ziektekostenverzekeraars weigeren vaak "off-label-use" te vergoeden omdat de geneesmiddelen worden gebruikt op een wijze die niet is geregistreerd.
Bedenk hoe door marktexclusiviteit potentiële behandelingen en bedrijven met concurrerende prijzen mogelijk niet op de markt hebben kunnen komen...
Farmaceutische bedrijven kunnen bij een ziekte de 'salamitactiek' toepassen om voor geneesmiddelen met een grote markt aanwijzing als weesgeneesmiddel te verkrijgen.
In de geest van solidariteit tussen lidstaten moeten de kosten van een geneesmiddel worden vastgesteld aan de hand van de welvaart in elk land. Een hogere prijs in landen met een hogere welvaart maakt meer betaalbare prijzen in landen met een lagere welvaart mogelijk, zoals voor AIDS-geneesmiddelen wordt gedaan.
Story cards
Policies
Only cost effective drugs should be reimbursed, but the approach for orphan drugs should be different than for common diseases. If there is any doubt about the cost effectiveness of an orphan drug, it should be exceptionally reimbursed in certain cases.
Alleen kosteneffectieve geneesmiddelen zouden voor vergoeding in aanmerking moeten komen, maar de benadering van weesgeneesmiddelen moet anders zijn dan die van veel voorkomende ziekten. Mocht er enige twijfel bestaan over de kosteneffectiviteit van een weesgeneesmiddel, dan zou het slechts in uitzonderingsgevallen moeten worden vergoed.
Hetzelfde als standpunt 2, maar als er twijfel bestaat over de kosteneffectiviteit van een weesgeneesmiddel, zou de patiënt het voordeel van de twijfel moeten krijgen en zou het geneesmiddel systematisch moeten worden vergoed.
Gezondheid is een prioriteit voor Europese burgers. Net zoals er geen beperkingen bestaan bij het redden van mensen na een ongeluk, zou er ook geen limiet moeten zijn bij het redden van een patiënt met een zeldzame ziekte. Kosteneffectiviteit mag niet de parameter zijn waarop beslissingen over vergoedingen worden gebaseerd.
FUND is a project funded by the European Commission (