Basics
Subito dopo la nascita ogni bambino deve essere sottoposto a una serie di test clinici. Lo screening neonatale è costituito da una serie di test genetici, ad esempio la prova dell'udito, o da una normale visita medica eseguita nelle prime settimane di vita al fine di verificare l'assenza di menomazioni visibili. Tali test sono in grado di determinare se esista o meno la possibilità che il bambino sia affetto da una delle numerose gravi malattie rare esistenti, prima ancora che se ne manifestino i sintomi. La diagnosi precoce di tali malattie consente di sottoporre il bambino a terapie che, in alcuni casi, sono in grado di limitare o evitare completamente le possibili conseguenze. Lo screening neonatale può inoltre fornire ulteriori informazioni, ad esempio dettagli sullo stato di salute e i possibili rischi per i genitori e i parenti dei neonati, e consentire ai medici di conoscere con maggiore precisione la portata reale della patologia.
Alcune società specializzate hanno definito linee guida con lo scopo di regolamentare i test inclusi nello screening neonatale, ma al momento in Europa la scelta delle malattie da ricercare spetta alle autorità nazionali o regionali e persino ai singoli ospedali. Di conseguenza, i programmi di screening neonatale variano notevolmente da un paese europeo all'altro.
Lo screening neonatale pone alcuni problemi chiave, ad esempio la gestione della privacy dei risultati dello screening, la necessità di ottenere il consenso dei genitori prima di eseguire i test, la paura della discriminazione, la possibilità di eseguire lo screening di un'intera popolazione, i criteri per la selezione delle malattie da ricercare e l'opportunità di includere nello screening anche le malattie incurabili.
Info cards
L'80% delle patologie rare ha origini genetiche. Tali patologie possono essere ereditarie oppure svilupparsi da una mutazione spontanea dei geni o da un'anomalia cromosomica e interessano dal 3 al 4% dei neonati.
In genere viene effettuato prelevando un campione di sangue dal tallone del bambino subito dopo la nascita (il numero di giorni varia da paese a paese), al fine di identificare malattie genetiche potenzialmente mortali.
La definizione di questi criteri è di competenza del servizio sanitario nazionale, regionale o locale e varia da un paese dell'Unione Europea all'altro. Possono essere influenzati da criteri internazionali, problemi di budget e altri fattori pratici.
Si tratta di un'analisi del DNA con lo scopo di diagnosticare precocemente o escludere malattie genetiche che potrebbero trasmettersi alle generazioni future.
In molti paesi dell'Unione Europea l'80% dei neonati viene sottoposto a screening per la ricerca di numerose malattie. In vari paesi dell'Europa dell'Est, come Romania e Turchia, questa percentuale è nettamente inferiore.
In molti paesi europei manca, completamente o in parte, un programma nazionale definito. L'elenco delle condizioni da verificare durante le analisi viene determinato dai singoli centri di screening.
I neonati vengono sottoposti a un esame della vista, per verificare la presenza di problemi come la cataratta, del cuore, per rilevare eventuali difetti cardiaci, delle anche, per rilevare l'anomalia di sviluppo dell'anca, nonché ai test per il criptorchidismo.
L'esecuzione dei test genetici è regolamentata da numerose norme internazionali. Tali norme non sono tuttavia vincolanti per i governi nazionali, né impediscono alle aziende di richiedere le informazioni genetiche dei propri dipendenti, come avviene in alcuni paesi dell'Unione Europea.
A causa del background genetico relativamente comune alla maggior parte delle popolazioni dell'Unione Europea e della presenza di sistemi sanitari nazionali simili, la ricerca delle stesse malattie nell'ambito dello screening neonatale potrebbe costituire una misura preventiva estremamente efficace.
Negli ultimi dieci anni l'introduzione della spettrometria di massa tandem (screening neonatale per più malattie contemporaneamente) ha consentito di ridurre considerevolmente i costi dello screening per singoli gruppi di malattie genetiche.
Lo screening neonatale è un sistema coordinato che comprende formazione, screening, follow-up, diagnosi, terapia, gestione e valutazione del programma.
La diagnosi precoce delle malattie rare, ovvero il loro riconoscimento subito dopo la nascita tramite un controllo genetico mirato ed eventualmente la diagnosi prenatale nelle famiglie a rischio, costituisce un programma preventivo estremamente efficace.
Fenilchetonuria - Questa malattia, che se non curata provoca un ritardo mentale irreversibile, può essere controllata attraverso una dieta stretta. Colpisce un neonato su 15.000, ma in alcuni paesi dell'Unione Europea è ancora più frequente.
Un metodo di screening deve essere contemporaneamente sensibile, ovvero deve identificare tutti o quasi i casi di malattia, e specifico, ovvero deve fornire il minor numero possibile di falsi positivi.
Nel 2007, negli Stati Uniti circa 3,5 milioni di bambini sono stati sottoposti al test per la leucinosi (MSUD, Maple Syrup Urine Disease), una malattia molto rara. Il test ha fornito 1.249 esiti positivi, ma le analisi successive hanno confermato la presenza della malattia solo in 18 pazienti. Tutti gli altri erano falsi positivi. I falsi positivi derivano dall'utilizzo di un test troppo sensibile.
I test inclusi nello screening neonatale sono stati originariamente concepiti per gli individui realmente affetti dalla malattia. Ora i test consentono di identificare anche i portatori, ovvero le persone che presentano un allele per il gene interessato ma non manifestano alcun sintomo.
La fibrosi cistica è una malattia incurabile ma gestibile. La diagnosi precoce e lo screening neonatale consentono di evitare lunghe procedure diagnostiche e il ricovero in ospedale, oltre a semplificare la pianificazione familiare. Ai fini dello screening è tuttavia necessario eseguire un'ulteriore ricerca anche tra i neonati sani. Inoltre, non tutti i pazienti vengono identificati.
Firmato negli Stati Uniti nel 2008, il GINA è un documento del Congresso che vieta la discriminazione basata sulle informazioni genetiche, relativamente ad assunzioni e assicurazioni sanitarie, vietando alle compagnie di assicurazione di negare la copertura sulla base dei dati genetici delle persone.
Le anomalie genetiche sono ereditarie. Spesso la malattia si trasmette quando entrambi i genitori sono portatori sani, ovvero non manifestano alcun sintomo ma presentano la mutazione in uno dei due geni. Ogni figlio ha il 25% di probabilità di essere affetto dalla malattia.
1) La malattia costituisce un problema importante per la salute pubblica e può essere diagnosticata precocemente.
2) È disponibile un test o uno screening adeguato per tutti i neonati.
3) Esistono una terapia e un criterio accettato per la somministrazione della terapia.
4) I costi di screening, diagnosi e terapia devono essere accettabili.
In 12 paesi dell'Unione Europea, per poter eseguire lo screening neonatale è necessario ottenere un consenso scritto. In quattro paesi è sufficiente il consenso orale, mentre in tre paesi non è prevista alcuna richiesta di consenso.
In tre paesi europei sono state adottate misure specifiche per l'esecuzione dello screening sui membri delle minoranze etniche. Nel Regno Unito, ad esempio, è previsto l'uso di interpreti e durante la formazione del personale sanitario vengono esaminati gli aspetti legati alle differenze culturali.
Dagli studi effettuati è emerso che, a un anno dalla diagnosi della condizione di portatore sano attraverso lo screening neonatale, il 15% delle famiglie non conosce ancora le possibili conseguenze sulla salute derivanti da tale condizione.
Per molte malattie rare è possibile eseguire un accurato screening neonatale in grado di fornire una diagnosi precisa, ma ciò non avviene in tutti gli Stati membri, come nel caso della fibrosi cistica.
Secondo il Danish Council of Ethics i dati genetici devono essere considerati informazioni speciali, perché consentono di ottenere anche informazioni sui parenti, oltre che sulla persona interessata. Permettono inoltre di ottenere informazioni sia sui singoli individui che sull'intera popolazione.
- Numero superiore di bambini nati con la stessa malattia.
- Supporto inadeguato alle famiglie
- Peggioramento delle condizioni cliniche o morte del paziente
- Perdita di fiducia nel sistema sanitario
I risultati positivi dei test eseguiti durante lo screening neonatale devono essere sempre confermati. In alcuni casi è possibile effettuare tale verifica prima di comunicare il risultato iniziale ai genitori.
Le malattie ricercate più comunemente durante lo screening neonatale sono la fenilchetonuria (una malattia curabile che, se trascurata, può provocare ritardo mentale e danni cerebrali) e l'ipotiroidismo congenito (una deficienza ormonale che, se trascurata, può impedire la crescita e causare un ritardo mentale).
Per determinare se eseguire o meno lo screening per una nuova malattia, vengono condotti studi pilota al fine di valutare il programma di screening prima di adottarlo a livello nazionale.
Issue cards
Alcuni ritengono che la diagnosi di una malattia grave abbia valore di per sé, anche solo per il fatto che evita di effettuare ulteriori analisi non necessarie. Secondo altri, invece, fornire informazioni prive di utilità clinica non ha senso e, in alcuni casi, è addirittura crudele.
In quasi tutti i paesi europei è in genere necessario ottenere un consenso prima di effettuare lo screening. Alcuni ritengono tuttavia che i test vengano di fatto imposti, perché spesso i medici non forniscono informazioni esaurienti.
Se è possibile decidere di includere nello screening 1, 2, 5 o 10 malattie, chi stabilisce quando fermarsi? Dobbiamo effettuare i test per tutte le 6.000-7.000 malattie rare esistenti?
Se esiste la certezza che la diagnosi precoce e la terapia conseguente porteranno un beneficio al neonato, lo screening neonatale deve essere obbligatorio e gratuito?
Determinati geni si presentano con maggiore frequenza in alcune minoranze etniche,come avviene ad esempio per la malattia di Tay-Sachs tra gli ebrei Ashkenazi. È possibile che tali popolazioni temano di essere stigmatizzate?
Vale la pena di eseguire lo screening neonatale anche se non esistono terapie efficaci per alcune malattie genetiche rilevabili alla nascita? Basandosi sui risultati dello screening, i genitori possono decidere in modo più consapevole se avere o meno altri figli e disporre di informazioni più dettagliate sulla malattia del bambino.
È più importante il diritto dei singoli individui di sapere che sono affetti da una malattia genetica o il beneficio per gli altri, come i discendenti futuri, la famiglia e la società in generale?
Lo screening può causare grande ansietà. È pertanto essenziale poter contare su una consulenza adeguata e informazioni precise. Se non esistono le risorse necessarie per fornire tale consulenza, è opportuno eseguire comunque lo screening sulla popolazione?
Quando una popolazione viene sottoposta a screening per anomalie estremamente rare, anche i metodi più specifici e sensibili possono generare un numero molto elevato di falsi positivi. Per ogni test sono stati definiti valori di cut-off specifici, al fine di minimizzare il numero dei falsi positivi.
Se lo screening neonatale ha esito positivo, il medico ha il dovere etico di segnalare ai familiari del bambino che potrebbero essere affetti dalla stessa patologia, senza richiederne il consenso?
L'estensione della portata dello screening ridurrà ulteriormente le risorse già scarse destinate ad altri importanti programmi ed esigenze correlati alla salute pubblica?
L'estensione della portata dello screening richiederebbe molto tempo per implementare complesse infrastrutture di supporto per le analisi, la consulenza, la formazione, le terapie e il follow-up, che in molti paesi non esistono ancora.
Secondo alcuni, limitare lo screening unicamente alle patologie per cui esiste già una terapia costituisce un dogma che ci condanna all'ignoranza e all'impossibilità di ricevere le cure necessarie, perché i pazienti non vengono identificati finché non si manifestano i sintomi ed è ormai troppo tardi per adottare misure preventive efficaci.
È importante salvaguardare la privacy dei risultati dello screening neonatale? Pensate a come potrebbero essere utilizzate tali informazioni dalla polizia, dalle compagnie di assicurazioni sulla vita e dai datori di lavoro.
La quantità di informazioni disponibili sull'efficacia o il fallimento dei programmi di screening neonatale è in continuo aumento. Tali programmi dovrebbero essere riesaminati di frequente per aggiungere, eliminare o modificare i test inclusi?
Al fine di determinare i costi dello screening per le malattie genetiche, è necessario confrontare i costi aggiuntivi derivanti dalla somministrazione precoce delle terapie a tutti i pazienti con i costi delle terapie che sarebbe stato necessario somministrare nel tempo ai pazienti che sarebbero morti se non fossero stati sottoposti a screening.
Come tutti gli interventi medici, i programmi di screening neonatale dovrebbero portare più vantaggi che svantaggi.
Per le malattie ancora poco conosciute e per le quali non esiste una terapia ben definita, lo screening può determinare un accanimento terapeutico.
Pensate alle false rassicurazioni per i genitori dei bambini che hanno ottenuto un falso negativo e all'ansia di quelli dei bambini a cui è stato diagnosticato un falso positivo.
Alcune patologie sono più frequenti in determinate popolazioni, come avviene ad esempio per la sindrome di Smith-Lemli-Opitz in Polonia. Le persone che emigrano in altri paesi potrebbero non essere sottoposte a screening per tali malattie. I figli di queste persone dovrebbero essere sottoposti a uno screening neonatale specifico?
Se un bambino ha la possibilità di conoscere fin da piccolo le proprie anomalie genetiche, riesce a integrarle nella propria identità. Se tali anomalie vengono scoperte più tardi, il paziente potrebbe non riuscire ad accettarle e vivere un conflitto di identità.
Pensate alle potenziali implicazioni per i parenti, all'assenza di una cura, alla possibilità di perdere l'assicurazione sulla vita, ai problemi economici e all'impossibilità di tornare a ignorare l'esistenza della malattia.
Le persone che rivelano i risultati dei propri test genetici a compagnie di assicurazioni sulla vita, banche o datori di lavoro rischiano di perdere la copertura assicurativa o l'accesso al credito. Le aziende possono licenziare o evitare di assumere una persona per non rischiare complicazioni.
Rilasciando il proprio consenso all'esecuzione dello screening genetico neonatale i genitori compiono una scelta nell'interesse del bambino, ma la persona sottoposta a screening non ha la possibilità di scegliere, come avviene invece per altri tipi di analisi. Questo fa dello screening neonatale un dilemma etico molto particolare.
Story cards
Policies
I sistemi sanitari dei singoli paesi possono decidere sia se effettuare o meno lo screening neonatale a livello nazionale per malattie curabili e incurabili, sia i criteri di accesso ai dati genetici, senza richiedere alcuna approvazione all'Unione Europeao ad altri organismi indipendenti.
La scelta delle malattie per cui effettuare lo screening neonatale spetta ai sistemi sanitari dei singoli paesi, ma un organismo indipendente a livello europeo deve coordinare e consigliare i test da includere nello screening neonatale nazionale, nonché definire il codice di comportamento da adottare.
Le leggi europee devono garantire l'esecuzione di uno screening neonatale coerente per le malattie genetiche gravi curabili o nei casi in cui è stata dimostrata l'utilità di tale pratica dal punto di vista medico. Per le malattie incurabili deve essere ottenuta un'autorizzazione speciale daun'organizzazione europea indipendente. I dati genetici devono essere protetti da un organismo nazionale indipendente.
L'autorizzazione, il monitoraggio e la valutazione dei programmi di screening neonatale devono avvenire a livello europeo. La registrazione dei test effettuati e la protezione dei dati genetici devono essere affidate a un'organizzazione europea indipendente.
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