Basics
Nell'Unione Europea sono presenti circa 30 milioni di persone affette da malattie rare. Secondo la definizione dell'Unione Europea, una malattia rara è una malattia che colpisce meno di una persona su 2.000. Poiché i farmaci per la cura delle malattie rare sono poco venduti, le case farmaceutiche non hanno interesse a sviluppare nuovi metodi per la diagnosi e la cura di tali malattie. Nel 1999 l'Unione Europea ha varato all'unanimità il regolamento sui medicinali orfani, per incoraggiare attraverso incentivi finanziari lo sviluppo di terapie per le patologie rare. I medicinali orfani sono farmaci sviluppati per diagnosticare e curare le malattie rare. Nel sistema corrente, i farmaci candidati sono designati come “orfani” e la commercializzazione viene autorizzata tramite una procedura centralizzata a livello europeo. La disponibilità e il rimborso sono invece di competenza dei singoli sistemi sanitari nazionali. Sebbene i farmaci orfani possano migliorare la salute di milioni di persone, a causa dei costi di sviluppo elevati, del mercato ristretto e delle caratteristiche esclusive, risultano in genere molto costosi sia per i pazienti che per i sistemi sanitari.
Il caso dei farmaci orfani solleva alcune importanti problematiche, ad esempio:
• Come si può imporre un limite di prezzo alla vita umana?
• Come è possibile valutare correttamente le terapie per le malattie rare?
• È giusto che per i pazienti affetti da malattie rare venga sostenuto un costo per unità di miglioramento molto superiore a quello sostenuto per curare problemi analoghi derivanti da malattie più comuni?
• Le società che producono farmaci orfani hanno diritto a mantenere tutti i benefit correnti?
Info cards
- Esclusività di mercato per 10 anni dalla data dell'autorizzazione (durante questi 10 anni non può essere autorizzata la commercializzazione di alcun prodotto della concorrenza, a meno che non ne venga dimostrata l'efficacia superiore).
- Incentivi finanziari (defiscalizzazione, consulenza gratuita per lo sviluppo)
- Priorità nei programmi di ricerca dell'Unione Europea
- Incentivi nazionali negli Stati membri (riduzione delle imposte)
Durante il decennio 2000 - 2009 il Comitato per i prodotti medicinali orfani ha ricevuto 873 richieste di designazione per farmaci orfani. Di questi, 598 hanno ottenuto una valutazione positiva e 60 hanno ricevuto l'autorizzazione alla commercializzazione (approvazione ufficiale per l'utilizzo). Esistono 7000 malattie rare, la maggior parte delle quali non può essere curata con un farmaco specifico.
L'accesso ai farmaci orfani è determinato soprattutto dalla possibilità di ottenere un rimborso dal servizio sanitario nazionale. Una famiglia media non può infatti sostenere il costo di tali terapie, che varia dai 6.000 ai 300.000 euro l'anno.
Oltre ad aumentare il numero dei posti di lavoro nell'Unione Europea, dal 1999 il regolamento sui medicinali orfani ha anche contribuito all'espansione del settore Ricerca e sviluppo.
Gli incentivi previsti dalla normativa attuale, come l'esclusività di mercato, l'assistenza per l'elaborazione dei protocolli e così via, hanno consentito anche alle piccole imprese di sviluppare nuovi farmaci. Un terzo delle società che producono farmaci orfani è rappresentato da imprese appena costituite.
I governi nazionali o regionali devono determinare il valore terapeutico del farmaco, decidere se includerlo o meno tra i farmaci rimborsabili, stabilirne il prezzo e definirne i criteri di disponibilità negli ospedali.
I farmaci orfani hanno in genere alti costi di produzione e, per definizione, un mercato ristretto. Per consentire alle case farmaceutiche di ammortizzare le spese sostenute, tali farmaci vengono pertanto venduti a prezzi molto elevati.
Il National Institute of Health and Clinical Excellence ha proposto il pagamento di un premium price per i farmaci orfani da parte del sistema sanitario nazionale, in base ai criteri seguenti: gravità della malattia, evidenza del giovamento prodotto dal farmaco, appartenenza alla categoria dei farmaci salvavita. Tali criteri variano da un paese europeo all'altro.
Da un sondaggio condotto nei Paesi Bassi sui pazienti affetti da emofilia (una malattia rara) è emerso che nel 2001 i pazienti sottoposti alle terapie sono stati in grado di lavorare per 17 anni in più, rispetto al 1972. I costi di ospedalizzazione nelle aree in cui tali terapie non sono disponibili possono raggiungere i 100.000 euro l'anno.
Alcune case farmaceutiche non distribuiscono i propri prodotti approvati in tutti gli Stati membri a causa dei vincoli sui prezzi (dovuti ad esempio all'applicazione di leggi fiscali diverse), dei problemi legati ai rimborsi (ritardi in alcuni paesi) e degli utili sugli investimenti, che risultano estremamente ridotti.
Per gli Stati membri il costo dei farmaci orfani non costituisce attualmente un grosso problema, poiché rappresenta al massimo l'1% del budget farmaceutico disponibile nella maggior parte di essi.
I costi di sviluppo dei farmaci orfani sono molto elevati, anche se risultano lievemente inferiori ai costi sostenuti complessivamente per i prodotti farmaceutici più venduti, perché i programmi di sviluppo clinico coinvolgono un numero di pazienti inferiore.
Due terzi delle malattie rare sono costituiti da condizioni gravi, croniche e spesso pericolose per la vita dei pazienti. Tali patologie sono caratterizzate da una manifestazione precoce, dolore cronico, ridotta capacità motoria o intellettuale e in molti casi morte prematura del paziente. La creazione di terapie per tutte le malattie di questo tipo costituisce un'esigenza concreta che deve essere ancora soddisfatta.
Nel Regno Unito, a una spesa di 30.000 sterline per l'acquisto di farmaci orfani devono corrispondere benefici che, sommati, producono l'equivalente di un anno di vita di qualità per un paziente. Questo criterio di rimborso viene applicato anche in altri paesi, ma con soglie diverse
Per molti farmaci orfani che risultano inadeguati, in base ai dati disponibili, non esiste una “seconda opportunità” di condurre ulteriori studi clinici, a causa del numero di pazienti insufficiente.
In alcuni paesi, un'elevata percentuale dei farmaci orfani autorizzati non arriva mai ai pazienti a causa del costo eccessivo.
Alcuni farmaci orfani hanno un costo per paziente che può raggiungere i 500.000 euro l'anno e richiedono una terapia a vita.
Nelle famiglie in cui un bambino è affetto da una malattia rara, uno dei genitori smette in genere di lavorare o riduce in modo significativo l'orario di lavoro. Di conseguenza, oltre all'aumento delle spese si verifica anche una diminuzione del reddito.
Le normative attuali dell'Unione Europea lasciano agli Stati membri l'implementazione pratica di tutti gli aspetti legati ai farmaci orfani. Ciò determina una gestione incoerente persino all'interno dei singoli paesi. A seconda del paese in cui vivono, alcuni cittadini dell'Unione Europea hanno accesso a determinati farmaci, mentre altri no.
Per legge, l'introduzione dei prodotti farmaceutici nel mercato dell'Unione Europea può avvenire solo dopo 180 giorni dalla data di autorizzazione alla commercializzazione. Al momento il ritardo medio è di 189 giorni e in alcuni Stati membri arriva anche a 700 giorni.
Il processo che intercorre tra la scoperta di una nuova molecola e la commercializzazione del farmaco orfano corrispondente è lungo (in media 10 anni), costoso (10 milioni di euro) e pieno di incertezze (su 10 molecole testate, una sola potrebbe avere effetti terapeutici).
Lo studio delle malattie rare si è rivelato fondamentale per l'identificazione della maggior parte dei geni umani attualmente conosciuti e per lo sviluppo di un quarto dei medicinali innovativi che sono stati approvati per la commercializzazione nell'Unione Europea.
Poiché gli esperti in malattie rare sono a loro volta rari, l'autorizzazione per la commercializzazione dei farmaci orfani avviene quasi sempre a livello europeo, per avere a disposizione il maggior numero di esperti possibile.
La procedura di autorizzazione per la commercializzazione deve richiedere meno di 210 giorni.
Alcuni farmaci orfani si sono rivelati utili anche per la cura di malattie più comuni. Ad esempio, l'epoetin-α era stata originariamente approvata per la cura dell'anemia e ora viene utilizzata anche per i malati di cancro sottoposti a chemioterapia.
Per decidere se autorizzare o meno un prodotto, viene effettuato un bilancio tra efficacia, rischi e qualità. Se il farmaco è efficace ma potenzialmente pericoloso, tale autorizzazione può essere rifiutata. L'autorizzazione per la commercializzazione non si basa su criteri economici.
La decisione di rimborsare o meno un farmaco dipende dalla risposta alla seguente domanda: la società può permettersi il costo di questa terapia? Ne vale la pena? L'autorizzazione per il rimborso si basa su criteri economici.
Issue cards
Come è possibile contenere i costi e rendere disponibili i farmaci ai pazienti, incentivando al tempo stesso le aziende per stimolare la ricerca e la realizzazione di farmaci orfani più efficaci e in quantità superiori?
C'è contrapposizione tra le decisioni collettive e le esigenze individuali? È giusto dedicare risorse consistenti a un numero limitato di persone? La società è moralmente obbligata a non abbandonare le singole persone
Solo il sistema sanitario? La responsabilità viene divisa con il paziente? Tale responsabilità non dovrebbe essere condivisa anche con chi concede l'autorizzazione per la commercializzazione, nel caso in cui il prodotto non risulti efficace come previsto inizialmente?
I pazienti affetti da patologie rare devono avere diritto alla stessa qualità di trattamento degli altri pazienti?
A livello europeo sono state adottate misure speciali per sostenere la ricerca e lo sviluppo dei farmaci orfani. È necessario adottare misure analoghe a livello nazionale per l'allocazione delle risorse destinate al rimborso?
Secondo le leggi dell'Unione Europea, tutti i pazienti devono avere le stesse opportunità di accedere a cure di qualità. Se l'obiettivo è quello di ottimizzare gli effetti terapeutici, l'economicità dei farmaci orfani non dovrebbe essere uguale a quella delle altre tecnologie?
È il tentativo di aiutare una persona in pericolo, indipendentemente dai costi. Questa regola deve essere applicata anche all'assistenza delle persone affette da malattie rare e pericolose per la salute
Quando viene scoperto un farmaco orfano per una malattia rara, lo stato ottiene un risparmio in termini di giorni di assistenza ospedaliera, pensioni di invalidità, giorni di lavoro persi dal paziente ed entrate fiscali derivanti dai maggiori profitti delle aziende del settore
Nei prossimi 10 anni è prevista l'immissione sul mercato di un numero limitato di nuovi farmaci. Sono previsti dagli 85 ai 105 farmaci aggiuntivi, a seconda della frequenza con cui vengono scoperti, del tempo necessario per svilupparli e della probabilità di ottenere l'autorizzazione per la commercializzazione.
In Europa la maggior parte dei sistemi sanitari è basata sul principio di solidarietà, secondo il quale le persone più benestanti condividono il peso delle malattie pagando un contributo superiore al servizio sanitario. Questo principio non dovrebbe essere applicato anche all'utilizzo terapeutico dei farmaci orfani salvavita?
Un sistema sanitario può rimborsare solo farmaci sicuri, efficaci e convenienti dal punto di vista dell'utilizzo delle risorse pubbliche. I farmaci per le malattie rare sono in grado di generare profitti sufficienti per soddisfare tale criterio o devono essere sovvenzionati a livello centrale?
Tra i vari Stati membri esistono differenze sostanziali. In alcuni paesi i farmaci orfani utilizzati in ambito ospedaliero sono finanziati localmente a livello di ospedale e non esiste alcuna certezza che tali farmaci arriveranno ai pazienti.
Se un farmaco non è economicamente conveniente, è possibile giustificarne il finanziamento se il pubblico è disposto a destinare una parte del gettito globale prodotto dal sistema sanitario?
Questo approccio consiste nel portare il ‘massimo beneficio al maggior numero di persone’ nelle decisioni relative ai dilemmi etici. Investire molte risorse per le patologie rare è in contrasto con tale principio?
L'articolo 2 della Convenzione europea sui diritti umani tutela il diritto alla vita di ogni persona.
L'evidenza clinica dei farmaci ultra-orfani è spesso basata sui risultati a breve termine, anziché sull'efficacia a lungo termine, e la relazione tra questi due aspetti non può essere dimostrata. In questo caso, come è possibile dimostrare l'utilità di tali farmaci?
I meccanismi centrali per la valutazione dei farmaci devono incentivare l'utilizzo dei medicinali che portano benefici ai pazienti, consentire un accesso rapido a tali farmaci e permettere ai pazienti di scegliere un'assistenza sanitaria efficace ed efficiente.
I farmaci esistenti per alcune patologie potrebbero non essere accessibili ai pazienti. L'accesso a tali farmaci è spesso frutto di pressioni politiche, battaglie legali e lotte continue. Che cosa accade ai pazienti che non possono lottare perché sono troppo deboli?
In una società come la nostra, in cui non è possibile soddisfare tutte le esigenze con una quantità di risorse finita, il denaro destinato a un servizio non viene di fatto sottratto a un altro?
Per alcuni pazienti l'assistenza domiciliare consente di migliorare la qualità della vita molto più dei farmaci orfani. Tali servizi non dovrebbero avere una priorità superiore?
A differenza dell'assistenza domiciliare, le terapie contro le malattie consentono di accumulare conoscenze che, con il tempo, possono condurre allo sviluppo di una cura efficace, o perlomeno evitare il peggioramento della malattia.
Per la maggior parte delle malattie rare non esistono terapie approvate specifiche. Molte di esse vengono curate “off-label”, utilizzano prodotti sviluppati per altre malattie. Le assicurazioni sanitarie spesso rifiutano di coprire gli utilizzi off-label, perché prevedono l'uso dei farmaci secondo modalità non approvate.
L'esclusività di mercato potrebbe avere impedito l'ingresso sul mercato di case farmaceutiche e terapie potenzialmente efficaci a prezzi competitivi.
Le case farmaceutiche possono decidere di frammentare una malattia in sottogruppi clinicamente rilevanti, applicando la cosiddetta "tattica del salame", al fine di ottenere la designazione di farmaco orfano per medicinali che hanno in realtà un mercato molto più ampio.
In base al principio di solidarietà tra gli Stati membri, il costo di un farmaco deve essere stabilito in base al livello di benessere di ogni paese. Un prezzo superiore nei paesi più ricchi può consentire di applicare un prezzo più accessibile nei paesi più poveri, come avviene ad esempio per i farmaci contro l'AIDS.
Story cards
Policies
Dal momento che le risorse sono limitate, ci dovrebbe essere un limite alla spesa e vanno rimborsati solo i farmaci economicamente convenienti che beneficiano il maggior numero di pazienti. Se si deve scegliere tra il trattamento di 10 pazienti con il farmaco A o di un paziente con il farmaco B per una malattia rara, allora la scelta dovrebbe essere sempre per il trattamento di 10 pazienti con il farmaco A.
Solo i farmaci economicamente convenienti devono essere rimborsati, ma l'approccio per i farmaci orfani dovrebbe essere diverso da quello per le malattie comuni. Se non vi è alcun dubbio sul rapporto costo-efficacia di un farmaco orfano, questo dovrebbe essere eccezionalmente rimborsato in alcuni casi.
Come la posizione 2, ma se non vi è alcun dubbio sul rapporto costo-efficacia di un farmaco orfano, il beneficio del dubbio dovrebbe essere dato al paziente e il farmaco deve essere sempre rimborsato.
La salute è una priorità per i cittadini europei. Proprio come gli sforzi per soccorrere le persone ferite dopo un incidente non sono limitati, gli sforzi per salvare un paziente con una malattia rara non dovrebbe essere limitati. Il rapporto costo-efficacia non dovrebbe essere il parametro su cui basare le decisioni di rimborso.
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